В следующем году в систему ОСМС внесут новшества. Какие? Говорим об этом с директором областного филиала Фонда соцмедстрахования Батырбеком НУРГАЛИЕВЫМ.
Новые решения
– Батырбек Амангельдинович, почему возникла необходимость внести изменения?
– Было поручение Президента, чтобы создать единый пакет медуслуг. На сегодняшний день 93,7 млрд тенге – бюджет здравоохранения Костанайской области, который администрируется Фондом медстрахования. Из этой суммы 40 млрд тенге – ОСМС, остальное в ГОБМП. Правительство и Президент поручили привести это соотношение в соответствие с международной практикой. То есть большая часть должна финансироваться в рамках ОСМС. В идеале – 70% ОСМС, 30% – ГОБМП.
– При этом соотношении будет хватать средств на потребности граждан и развитие медорганизаций?
– Чтобы это стало реальностью, и были внесены изменения. Остановимся на них детальнее. Во-первых, что касается оплаты взносов и отчислений в ОСМС за граждан из социально незащищенной категории. Условно население делится на пять категорий – A, B, C, D и E. Последние две – кризисные и экстренные уровни благополучия. Речь о неработающих гражданах, не имеющих постоянного дохода. Таких в РК порядка одного миллиона, в нашей области – 37 тысяч. В следующем году по мере обращения граждан из этих категорий в поликлинику за них ежемесячно будут поступать взносы в фонд из местного бюджета. Алгоритм разработан. На сегодняшний день в области незастрахованных по разным причинам жителей – порядка 143 тысяч.
Сохранение статуса реализовано еще одной инициативой – лица, которые в течение пяти лет работали и за них регулярно проводились отчисления и взносы, но по каким-то обстоятельствам потеряли работу, с 1 января 2026 года будут иметь статус застрахованных не три месяца, как раньше, а шесть. Отмечу, что задолженность за пропущенные месяцы надо будет погасить.
Еще одно изменение – повышение верхнего предела для исчислений взносов. Если сегодня он ограничен 10 МЗП, то с 2026 года для работодателей станет 40 МЗП (3,4 млн тенге, максимальная сумма платежей – 102 тысячи тенге), для работников – 20 МЗП (1,7 млн тенге, максимум 34 тысячи тенге). Сегодня те, кто получает зарплату, например, свыше 850 тысяч тенге, платят взнос 25,5 тысяч тенге. И столько же при зарплате в три миллиона. Возникает диссонанс. Новшество – компромиссное решение, позволяющее сохранить баланс между устойчивостью системы и налоговой нагрузкой. Данная мера позволит не только укрепить финансовую стабильность системы, но и реализовать принцип справедливости и равенства в распределении ответственности за расходы на здоровье среди всех граждан. Кроме того, ожидаемый прирост доходной части ОСМС составит порядка 200 миллиардов тенге в год.
Также поэтапно будут повышать ставки взносов государства: с 2,2% в 2027 году до 4,7% в 2037 году. При этом ставки взносов работников и отчислений работодателей останутся прежними – 2% и 3% соответственно. В этом есть необходимость, поскольку при действующих объемах финсистема может не справиться с растущими потребностями населения. Ведь в Казахстане одни из самых низких ставок взносов и отчислений – 2% в 2025 году, тогда как в других странах 9-14,5%. Хотя изначально при моделировании системы закладывались другие ставки, но при запуске были значительно снижены.
Несладко?
– Заболевание сахарный диабет вычеркнули из списка социально значимых, пациенты заволновались. Но, по сути, если ты застрахован, для тебя ничего не изменится, верно?
– Информация о том, что пациенты с сахарным диабетом якобы столкнутся с ограничениями в доступе к медпомощи и лекарствам, не соответствует действительности. Новый список социально значимых заболеваний изменен и будет действовать с 2026 года. В нем 11 заболеваний, включая онкологические, психические расстройства, гепатиты, ВИЧ, осложнения после инфаркта. Что касается диабета, то 96% пациентов с этим диагнозом в нашей области относятся к льготной категории (пожилые, дети, инвалиды) и застрахованы. То есть изменения коснутся лишь 4% трудоспособных граждан, которым нужно застраховаться. В Костанайской области на учете с сахарным диабетом состоят 31,7 тысячи человек, из которых 261 – дети. Все они получают необходимые лекарства бесплатно.
В год государство тратит на одного пациента с диабетом от 618 тенге до 6,5 млн тенге – в зависимости от тяжести состояния. Если посчитать расходы на всех больных, то выходит до 46 миллиардов в год. Поэтому чтобы обеспечить всех нуждающихся и покрыть растущие потребности, лекарственное обеспечение при сахарном диабете с января следующего года будет осуществляться через систему ОСМС, что позволит обеспечить стабильное и своевременное финансирование. Кстати, Минздрав пересмотрел и лекарственную политику: в перечне препаратов для лечения сахарного диабета только те, что имеют доказанную эффективность, введена линейка инсулина нового поколения – деглудек. Он будет доступен для всех категорий пациентов, включая беременных и детей.
– На качество медуслуг жалобы были?
– Не без этого. За первые шесть месяцев текущего года по различным каналам связи (единый контакт центр 1414, мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт) в адрес филиала Фонда поступило 1082 обращения. Из них 492 (45,4%) жалобы на 42 медорганизации. В прошлом году за этот период было 549 жалоб на 40 медорганизаций. Такая динамика свидетельствует о более качественной работе службы поддержки пациентов. Сегодня она есть во всех медорганизациях и позволяет пациентам решить свои вопросы по принципу здесь и сейчас. Не дали направление, долгое ожидание и тому подобное. Правда, чаще жалобы необоснованные.
Высоко сижу, далеко гляжу
– В июле был введен мониторинг оказанных медуслуг. Но вы и раньше его проводили, разве нет?
– Да, но сегодня внедрен новый подход. Раньше около 10% оказанных услуг или случаев проходили через мониторинг сотрудников Фонда. Эксперт филиала проверял медорганизации в информсистеме, дефекты, которые попадали в поле его зрения, он был вынужден сам опровергать или соглашаться с тем, что выдала система. Вся нагрузка и ответственность ложились на эксперта. Кроме того, трудно было исключить его личную заинтересованность. Поэтому теперь все медуслуги проходят через сито информсистем фонда, которые проверяют на наличие всех дефектов – от постановки диагноза до фактов приписок. К этой задаче подключен ИИ.
– А что принципиально изменилось?
– Дефекты сначала отрабатывает эксперт медорганизации. Если имеется обоснованное возражение – вписывает его в базу. Эти данные попадают в поле зрения экспертов филиала. А чтобы исключить заинтересованность местных специалистов, ввели принцип территориальности. Наши услуги мониторят эксперты Фонда из других регионов. Мы тоже мониторим рандомно другие регионы. Так растет объективность рассмотрения случаев.
Все зависит от обоснования самого поставщика. Сможет грамотно оформить и доказать обоснованность оказания медуслуги – дефект снимается, и сумма идет к оплате. Если у эксперта возникают возражения, то медорганизация может повторно внести обоснование, которое рассмотрит другой эксперт другого филиала. Раньше такой возможности не было.
– Почувствовали эффективность нового подхода?
– Отработали пока только месяц, но уже могу сказать, что есть увеличение объемов снятия дефектов. Потому что система теперь может не часть услуг рассмотреть, а весь спектр. Также есть возможность на уровне информсистем предотвратить приписки. Раньше было невозможно их отследить. Попробуйте обработать пять миллионов услуг, которые оказывают поставщики в год! Вручную нереально. А с искусственным интеллектом и информсистемами стало возможным. Так улучшится и ведение документации, и качество услуг.
В целом, активное внедрение цифровых технологий помогает сделать систему медстрахования прозрачной и позволяет сберечь ресурсы. Конечно, есть немало противников новшеств, но как бы мы от них не отмахивались, нам придется шагать в ногу вместе с миром.
